Дмитрий Коломыцев о разнице между психологией и психиатрией, теорией и практикой, нормой и патологией

Мы продолжаем нашу рубрику «Будущее рядом», в которой говорим с омскими учёными о технических и естественных науках. Сегодня нашим гостем стал Дмитрий Коломыцев — кандидат медицинских наук, доцент кафедры психиатрии, медицинской психологии ОмГМУ. 

Напоминаем, что у нас есть классные подборки об учёных-гуманитариях, технарях и естественниках, а если вы подпишитесь на наш телеграм-канал, то найдете ещё больше интересных материалов.

Время прочтения ≈ 11 минут

Дмитрий Коломыцев

Как ты стал ученым?

— В девятом классе я обнаружил внезапный интерес к биологии и химии. Обе дисциплины мне легко давались, был призером областных и всероссийских олимпиад. Теоретический интерес к биологии и химии отправил меня в медицинский вуз. Решение насчет медицинского вуза было одним из лучших. 

За этим не стояло спасение человеческих жизней или чувство миссии. Это было просто удачное совпадение теоретических интересов

В десятом классе я хотел знать, как работает мозг человека, хотя пространство неизвестного там просто гигантское. Я полагал, что нейрохирургия — это тонкие операции на клетках головного мозга в попытках залезть во внутреннюю сущность человека, но это не так. Разумеется, нейрохирургия занимается несколько другим. 

Я побывал на нейрохирургических операциях и понял, что это работа с травмами, с достаточно грубыми патологиями

Моя кандидатская посвящена вопросам и психиатрии, и психотерапии, подросткам и суицидологии. Речь в кандидатской шла о том, как устроено кризисное мышление подростка. О том, что такое в мышлении есть, как на это можно повлиять, классифицировать, как это связано с психическими расстройствами. Сейчас я сохраняю интерес и к психиатрии, и психотерапии, но в основном занимаюсь исследованием психологических аспектов патогенеза шизофрении. Тема с одной стороны передовая, а с другой стороны очень сложная. 

В чем разница между психологией и психиатрией?

— Существует множество ответов на этот вопрос, спроси любого психиатра или психотерапевта, он тебе своё сочинение-рассуждение на эту тему даст. Я систематически преподаю и психологию, и психиатрию, и медицинскую психологию. Здесь вопрос разделения терминов важен и не хочется излишне всё упростить. 

Самый поверхностный взгляд — психология занимается здоровыми людьми, а психиатрия занимается психически больными людьми, но это не совсем так

Они отличаются по своим методам. Существует психология и больного человека. Можно сказать, что задача максимум у психологии — разобраться в том, как устроена психика, начиная от фундаментальных вопросов, какова её природа и природа сознания, а это вопросы, от которых современная наука далека. 

Корпус знаний по психологии очень разнообразен, она является и естественной наукой, причём может быть даже более естественной, чем сама психиатрия, с другой стороны она сильно граничит с гуманитарными знаниями. Когда мы говорим слово «психология», мы зачастую можем иметь в виду очень разные вещи, начиная от чего-то, абсолютно не имеющего научного основания, и заканчивая очень сложными моментами, например, нейропсихологией. Нейропсихология занимается исследованием локализации психических функций, это предельно сложная дисциплина

Везде, где требуются психологические знания в народном хозяйстве, может существовать своё подразделение психологии. А есть психиатрия, которая относится не совсем к фундаментальным медицинам, а к медицинской области знаний и действует внутри медицинской модели, оперирует такими понятиями, как симптом, синдром, болезнь. Она очень отличается от других медицинских специальностей и вместе с тем говорит о патологии. 

Самое главное отличие — методология, у психологии много различных методов, например, экспериментальный. Психиатрия пользуется терминологическим аппаратом психологии, но её задача выстроить модель заболевания, понять, как проявляются психические расстройства и как их лечить. Задача психологии разобраться с тем, как устроена психика, как работают психические способности, как локализована психика

В моём представлении психиатрия является первичной по отношению к психологии, правда ли это?

— Это сложные взаимоотношения. Психиатрия концентрируется вокруг проблемы медицинской. Если мы говорим о дисциплине «психиатрия» как медицинской области действия, то мы опираемся не только на психологические знания, мы опираемся на биологические основы, нейробиология и нейропсихология тоже являются составной частью психиатрии. А психология вообще про другое. В каком-то смысле их даже противопоставлять не стоит. Психология про то, как работает психика, не важно у кого, здорового или больного. 

Например, есть такая дисциплина – патопсихология. Это психология, но психически больных людей.

Как ты относишься к тому, что философы ищут основы своих концепций в психологической науке?

— Во-первых, если мы говорим о психологии как о фундаментальной области знаний, до сих пор не существует единой общепринятой теории личности. Мы говорим, что мы понимаем, о чём идёт речь, личность — это я, это устойчивая совокупность моих психических параметров, но откуда они берутся, каким законам подчиняются? Слишком много вариантов ответов на этот вопрос, и порой варианты ответов противоречат друг другу. Поэтому изучение психологии личности подразумевает под собой изучение большого количества школ. 

Проблема возникла в течение всего XX века, эти школы появлялись, часто противопоставляя себя Фрейду, то есть споря с ним и развивая это в виде неклассических видов психоанализа или уходя в другие области

Мысль о личности неизбежно ворвалась в область философии. Появился набор новых методов познания информации и методов лечения. Исходя их этого, конечно, появились новые философские школы. Они стали претендовать на что-то большее, чем психология. Возникли экзистенциальная психология и философия. Есть психоанализ, который в современной психиатрии, наверное, больше критикуется. Есть бихевиоризм, но его сложно назвать отдельной философией, его представители сами себя позиционируют не как философов. И в этой сумятице идей часто возникают споры. 

Вот у человека депрессия, его психотерапией лечить или ему лекарства принимать? Это спор, не имеющей оснований, потому что кто-то с пеной у рта будет доказывать, что депрессия возникает в результате нарушения обмена серотонина, там есть определенные группы нейронов, которые его мало вырабатывают. Это факт. С другой стороны, депрессия как определенный набор мыслей человека, его поведение, то, что связано с опытом, его эмоциями – гораздо более важная часть жизни. Она находится в голове человека, в его представлениях. И это буквально будет другая мишень воздействия

Я могу с одной стороны пытаться изменить депрессивное мышление человека как психотерапевт, изменить его убеждения, с другой стороны могу действовать на другой кусочек единого сложного состояния, которым является депрессия, – на биологическую основу. И спорить здесь не о чем, иногда нужно понимать, что без воздействия в данном случае на биологическую основу вы вряд ли получите какой-то результат. 

В этом смысле можно считать психологию и психиатрию более гуманитарными направлениями в медицине?

— На мой взгляд и да, и нет. С одной стороны, психиатрия неизбежно сталкивается с гуманитарными вопросами, даже когда мы говорим про разделение норм и патологий. Если подходить с каких-то радикальных медикалистких позиций к явлениям, которые существуют в обществе, то я могу всё что угодно объявлять отклонением от нормы. Я не могу оптику психиатрии применить к вопросам социальных явлений. 

Одна из типичных ошибок психиатров: вот у человека руки в наколках, и советский психиатр говорит, что он психопат, но забывает, что сейчас отношение к татуировкам другое. На прежний период времени это тоже неверное утверждение, но оно неверно в гораздо меньшей степени, чем сейчас

А могу ли я изучать творчество Достоевского как больного эпилепсией? Могу ли я увидеть проявления эпилепсии в его творчестве? Насколько эпилепсия повлияла на творчество Достоевского? Могу ли я об этом говорить? Ещё лучше не Достоевского, а какого-то конкретного моего пациента и в отношении кого я решаю конкретные задачи. Лечить или не лечить, а если лечить, то насколько. 

Сам человек может объявлять творчеством то, что он делает, а это может являться не творчеством, а в первую очередь может быть объяснено как психопатологическая продукция. А может быть одновременно и результатом болезни, и в тоже время актом творчества, почему бы и нет?

Насколько популярна область твоих интересов?

— Психиатрия в ОмГМУ достаточно популярна, у нас абсолютно сумасшедшие конкурсы на нашу кафедру. Меняется сама структура интересов. Это может более ярко видно не на психиатрии, которая в целом не сильно меняется, скорее в области психотерапии, в области которая в большей степени связана с психологической культурой. 

Если в начале моей профессиональной деятельности интерес к психотерапии как к медицинской специальности проявлялся дико и неоформленно, то есть как интерес к какому-то чуду, мистике и магии, то сейчас современные студенты и врачи заинтересованы наукоёмкими и научно подтвержденными практиками. Будто психотерапия обретает не стихийный характер, а есть определенная психологическая культура, по крайней мере среди людей, которые стремятся стать специалистами 

А сколько лет ты являешься практикующим специалистом? 

— Я начал в более-менее дикие времена, практикую начиная с ординатуры, с 2008 года. Вопрос заключается в качестве моей практики и том, что в неё входит. Практика психологического консультирования у меня с 2008 года, а практика психиатрии, если не считаем ординатуру, то с 2010 года. 

Важно ли для преподавателя быть практикующим специалистом? 

— В случае медицины да, конечно. Преподаватель клинической дисциплины, который не является практикующим врачом, вызывает очень большие вопросы. Даже если у меня чисто академический интерес, то в области клинической специальности я должен сохранять связь с пациентами. 

Стали ли люди раскрепощённее с 2010 года?

— Это вопрос и моих профессиональных качеств. Люди очень сильно не поменялись, разве что люди больше дестигматизированны в области психологической помощи. Но об этом сложно говорить, потому что я не вижу общество таким какое оно есть. Это касается любого психотерапевта. 

Я тоже прошёл этап фанатизма новоприбывшего, мне кажется, я его успешно преодолел. Самым главным моим открытием в отношении психотерапии было то, что не важно, каким методом ты пользуешься. Сама психотерапия очень проста по сути, ты доносишь до человека очень простое сообщение, ты не творишь вообще никаких чудес, более того – сделать так, чтоб человека пробрало очень сильно, – это в целом ненужная вещь. Работают простые вещи. Определённо я поменялся как специалист, и мне кажется, стал лучше, но совершенство недостижимо, разумеется

А чем отличается теоретическое знание от практического?

— Я обычно уничтожаю тех, кто задает мне такой вопрос

Почему?

— Есть такая абсолютно дурацкая особенность, когда говорят: «вы кафедра – вы теоретики, а мы – практики». 

Я считаю, что есть люди, которые хорошо знают психиатрию, а есть те, что плохо. Знают психиатрию, в которой, конечно, есть теория и повседневная практика, но невозможно быть хорошим практиком и не знать теорию. Очень странно быть хорошим теоретиком при невозможности распознать психическое расстройство и назначить правильное лечение. Психиатрия очень прикладная специальность, её разделить на теоретическую и практическую не получится, она вся в каком-то смысле практическая 

С другой стороны, тот факт, что я объяснял психиатрию тысячу раз различными способами, различные темы, даёт мне некое преимущество. Лучший способ понять самому – рассказать об этом. Мне очень нравится, что у меня существует необходимость доносить вопросы студентам и из-за этого я лучше работаю и как врач, как мне кажется. 

Были ли какие-то знания, от которых тебе пришлось отказаться, потому что они не работали? И наоборот: во время общения с пациентом ты стал наблюдать новое явление?

— И то, и другое бывало неоднократно. Поскольку есть некоторый корпус знаний по психиатрии и практиковать её можно начиная с невысокого уровня знаний, ты всё равно будешь приносить пользу в 80% случаев. В медицине это называют фельдшерской медициной. Ты всё равно можешь что-то сделать, не вникая глубоко. Разумеется, меня в процессе обучения психиатрии настигало не раз чувство, что я понял психиатрию, разобрался с пациентами. Открываю какую-то классическую книгу – и там всё не так. Это не значит, что я не понял, что я категорически ошибался, я был прав, но не совсем корректно. Потом я её прочитывал, смотрел на пациентов будто я их снова вижу, и будто я ничего не знаю. Вдруг обнаружил, что написанное в книжках похоже на правду. 

Пациенты заставляют задуматься о теоретических основаниях самой дисциплины и о каких-то проблемах. Разумеется, это сложные пациенты в первую очередь. Психиатрия в любом случае — это модель. Любое знание моделирует действительность, оно не способно отражать его полностью, и действительность психического заболевания, а ещё более широко – человеческой жизни в целом, конечно, гораздо сложнее, чем любая из моделей

Модель может меняться и очень здорово, когда она меняется, когда ты вдруг узнаешь новое или когда ты видишь, что к общепринятой модели можно задать какие-то вопросы, которые не стоит задавать. Например, по определению в психиатрии бред — это состояние, к которому не может быть критического отношения, то есть человек не способен осознать, что у него присутствует бредовая идея. Это определение бреда, по-другому не бывает. Но почему бы мне не задаться вопросом, а почему так? Может есть общие моменты у бредового пациента и у здорового человека, который отстаивает свои идеи. Сама постановка вопроса очень неклассическая, должна вызывать возмущение у любого психиатра. 

Есть определенные основания, благодаря которым можно поставить такой вопрос. Это имеет отношение в том числе и к области моего научного интереса

За то время, что ты с пациентами работаешь, вопросы одни и те же, или есть изменения?

— Чем тяжелее психическое расстройство, тем более универсальным образом оно проявляется. Болезнь Альцгеймера появилась не в ХХ веке, и она всегда проявляется слабоумием. Шизофрения появляется при наборе симптоматики. Она очень мало меняется, форма проявления болезни совсем немного зависит от существующих мод. 

Я не вижу, чтобы тяжелые психические расстройства стали по-другому проявляться. Но то, что касается более легких, пограничных проблем, которые граничат с обычными человеческими проблемами, подвержены влиянию. Не в том плане, что люди раньше страдали тревогой, а теперь депрессией. Но содержание их переживаний может быть разным

Ковид добавил своей специфики с двух точек зрения. С одной стороны, тема болезней стала беспокоить всё общество, очень много людей сильно триггернуло в плане тревожных расстройств. С другой стороны перенесённый ковид оказывает влияние на психическое функционирование человека, нарушается сон, появляется тревога и депрессия, обостряются имеющиеся проблемы, это обострило практику.

Как ты сохраняешь принцип объективности в своей работе?

— В своей основе психиатрия как наука сугубо медицинская исследует не объективную часть человека, а субъективный мир. Это вообще интересная вещь, что мы разделяем субъективное и объективное как на достойное внимания объективное и не имеющее значения субъективное. 

С точки зрения феноменологии и то, и другое равнозначно, и то, и другое лишь часть общей единой реальности и точка интереса психиатра. Его интересует субъективный мир, который не подчиняется никаким законам, как и объективный

Могу ли я дистанцироваться от пациента каким-то образом? Я как исследователь вообще на него не влияю, я же не могу влиять на ход эксперимента. А затем я его спрашиваю, а в процессе общения я разве не влияю на человека? Я же веду беседу, я не могу просто наблюдать за пациентом, мне нужно выспросить особые характеристики субъективного опыта, чтобы разобраться. Когда вы говорите: «я слышу голос», мне нужно разобраться, из головы или из-за двери он звучит. Конечно, я влияю на человека. Более того, как я на него влияю своей психикой и своими собственными изменениями? А имею ли я свои собственные моральные представления? Да, они есть, и я должен их вынести за скобки, если так хочу получить действительный результат. Я ориентируюсь на понимание человека, а не на интерпретацию с самого начала. 

Если я буду только интерпретировать, я вас как угодно интерпретирую. Открывайте классификацию болезней, я у вас любую найду, если у меня будет изначальное предубеждение. Я должен быть избавлен от убеждений

Есть некоторая методологическая установка, которая связана с работой с субъективными мерами человека и которой нужно придерживаться. И вот она нарушается. Мне очень сложно избавиться от своих предубеждений. Хорошо, если я понимаю, что они у меня есть, что они у меня могут быть, и когда со мной будет спорить коллега, готов ли я буду это услышать? Наверное, это не всегда возможно, потому что все мы люди. Есть кодекс этики психотерапевта, который подразумевает под собой конкретные указания, как надо работать. Что с пациентами нельзя вступать в любые отношения. Что есть пространство для психотерапевта, его личное. Нельзя работать с родственниками и хорошо знающими друг друга людьми, потому что это всё приведет к проблемам. 

Моим диагностическим и терапевтическим инструментом в области психиатрии является моя личность. Подвергаюсь ли я проблемам? Конечно. Если я пытаюсь объяснить людям, что к себе нужно относиться бережно, внимательно, верить в себя, то я транслирую это. В отношении себя я могу считать себя неудачником, что всё безнадежно и всё будет плохо? Вроде я имею право считать так, а с другой стороны я должен с этим бороться для того, чтобы быть специалистом
 

А может ли терапевт, который абсолютно несчастлив, вам помочь? Конечно, может, он не обязан быть идеальным, более того, если психотерапевт пытается стать идеальным, в этом есть что-то не то. Это одна из главных проблем людей, которые в частности идут к психотерапевту. Очень часто к психотерапевту идёт определенный тип людей. Это люди, которые считают, что они должны измениться. По какой причине? Внутренний перфекционизм и позиция: «я несчастлив, потому что я не идеален». И человек не задается вопросом, а можно ли быть здоровым счастливым человеком, но слегка неуверенным в себе? Нет, нельзя, надо быть всегда уверенным в себе. Он такое требование проявляет к себе, а это невозможное требование. Он идет к психотерапевту, чтобы тот его исправил, психотерапевт с этим работает, получает определённый результат, но пациент неизбежно возвращается. А поскольку он ходит и решает свои проблемы постоянно только у психотерапевта, то решает, что он не способен изменить ничего, к психотерапевту только ходить и бесконечно чиниться. 

Чем в большей степени человека чинят, тем больше он убеждается, что он поломанный, хотя это не так, это один из порочных кругов, которые приходится преодолеть, допустить в себе несовершенство. Это очень доброжелательно по отношению к себе и окружающим

Текст: Алексей Ремыга

Фото: Александр Румянцев

 

Читайте также:        

• «Люди в Белых худи» обсудили, почему все проблемы родом из детства: выпуск подкаста о ментальном здоровье       
• «Люди в белых худи» – выпуск подкаста «Трамплина» об эмоциональном выгорании
• Психология влияния. Как в праздничной суете слышать себя?
• Образовательный центр «Юнита»: как усвоить математику на 30% быстрее, зачем учить психологии и логике школьников и открывать театр для дошколят   
• Дневник репетитора: предложения об интим-услугах, выгорание и «чёрные квадраты» вместо учеников